保險索償投訴，兩成八和解收場

　　作為一位專業的理財顧問，就財富保障方面，我們經常會建議客人透過買保險，將財富損失的風險轉嫁保險公司。不過，買了保險，遇到受保風險時，如果最終不獲賠償，影響當然很大。

 

　　但姊妹們不用擔心，香港的保險制度和保險業其實已經很成熟。或許仍然有人認為，保險公司會千方百計去鑽空子，可以不賠就不賠，可以少賠就少賠，但其實，保險公司打開門口做生意，如果統統「有殺無賠」，還有人會買保險？如果沒有人買保險，這盤生意也不可能成事。

 

　　　好了，萬一妳認為保險公司不賠是沒有道理，大家是有渠道投訴的。上月27日，保險投訴局屬下的保險索償投訴委員會（由2018年1月16日成立，取代保險索償投訴局的角色）公布了2024年的索償投訴數字和個案分析。

 

　　2024年，投訴局接獲646宗投訴個案，較上一年增加5%。和索償有關的審結個案共356宗，111位投訴人獲得保險公司賠償，涉及的總賠償額1050萬元，當中以住院醫療和旅遊保險引發最多爭拗，而爭拗最多的原因就是保單詮釋，佔一半以上，即是大家對保單條款有不同理解。其他爭拗原因還包括不保事項、沒有披露重要事實，以及賠償金額等等。

 

據保險投訴局數字，去年和索償有關的審結個案共356宗，除得直個案，101宗是雙方同意和解。(Shutterstock)

 

　　但值得留意的是，在審結的356宗個案中（和索償有關），有101宗在投訴局秘書處調停下，保險公司與索償人達成和解，毋須轉交投訴委員會處理；有154宗表面證據不成立，有59宗的投訴人撤銷投訴；餘下只有42宗要交由委員會審理，當中9宗得直，33宗被否決，即是委員會認同保險公司的賠償安排。

 

　　這到底是委員會偏幫保險公司，還是另有原因？稍後再續。

 

　　我想先介紹一下保險投訴局的功能，讓姊妹們清楚了解自己的權益和投訴渠道。

 

　　保險投訴局是一個獨立組織，旨在提供具成本效益和高效率的另類調解糾紛機制，致力解決個人保單合約引起的所有糾紛，旗下的保險索償投訴委員會負責裁決保險索償投訴。

 

　　該委員會現時共有五名成員，兩位來自保險界，其餘三位是業外人士，目前分別是一位大律師（也是現時的主席）、一位會計師和一位消費者委員會的代表。

 

　　過去，投訴局只接受和索償有關的投訴，但近年也處理一些非索償相關的投訴，但這類投訴會透過調解處理。

 

　　至於和索償有關的投訴，必須與個人保險有關，索償金額以不超過150萬元為限。而且，投訴個案必須是保險公司已對索償申請作出最終賠償決定，投保人仍然不滿，才可以向他們投訴，而且要在6個月內以書面提出。

 

　　剛才提到，投訴委員會是否會偏幫保險公司？我想指出的是，整個投訴委員會的五名成員當中，雖然有兩位是保險業界的代表，但卻有三位是非業內人士，包括主席在內。這個安排，對公眾人士來說應該是安心的！

 

　　除了得直的個案外，有101宗是雙方同意和解的。我的理解是，和解個案可能是保險公司和投訴人各讓一步，在賠償方面作出妥協安排。如果以356宗審結兼涉及索償的個案計算，比率大約兩成八。

 

　　由此可見，很多投訴個案都是基於一些條文上的誤解，經中間人調停之後，其實是可以解決的！

 

　　今次的投訴個案中，不少是關於住院醫保中的住院需要、合理及慣常費用等近年熱門的話題，下次和大家分享一些個案。

 

　　作者電郵：tong_lydia223@yahoo.om.au

 

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